Стандардизирани болнички процедури – квалитетот како системско правило

Најтешката неправда во здравството не секогаш се изразува преку тоа што недостасува. Понекогаш се состои во тоа што нешто е непредвидливо. Ист пациент, иста дијагноза, но различен пат низ болницата, различни чекори, различни одлуки, различни ризици. Ова може да се случи, а и се случува, не затоа што медицината е несигурна и волунтаристичка, туку затоа што системот низ годините наназад нема воспоставен ред. А кога редот не е договорен и функционален, тогаш тој  се заменува со навика. Кога навиката е различна од оддел до оддел, варијацијата во здравствените процеси и постапки станува ризик. Затоа ја отворам темата за нешто што не е спектакуларно, но е суштинско – стандардизирани болнички процедури како основа на квалитетот и безбедноста во здравството.

Во моите јавни изјави често повторувам дека нашата визија е „активно здравство“, односно систем што однапред планира, ги решава проблемите и ги мери резултатите. Не станува збор за маркетиншка реченица, напротив, станува збор за метод на работа на институциите. И кога ќе треба да го примениме во функционирањето на болниците, методот бара да изградиме национален систем на стандарди, кој ќе ја подигне безбедноста и квалитетот на здравствените услуги, ќе го стабилизира континуитетот на грижата и ќе ја намали непотребната варијација. Базичната идеја е воспоставување на професионална инфраструктура која ќе ги штити лекарите и пациентите од хаосот кој може да го предизвика различното толкување и спроведување на процесите во критични моменти.

Европа одамна ги има започнато овие процеси со институционална сериозност на третирање на грешките како системско прашање, а не како карактерна слабост на поединци кои се дел од институциите. Советот на Европската Унија уште во 2009 година укажа дека слабата безбедност на пациентите истовремено претставува јавно-здравствен проблем и економски товар, како и тоа дека голем дел од несаканите настани може да се превенираат да не се случат ако системски се адресирани. Суштината е во политичката намера наместо да се бара виновник, да се гради систем што нема да дозволува последователно повторување на грешките и ризиците кои произлегуваат од нив. Уверен сум дека во здравството, зрелоста се мери со тоа дали сме научиле да го претвориме искуството во правило, а тоа правило во институционална и професионална навика.

Затоа и ние не започнуваме од нула, од нешто што ни е далечно и непознато. Во европските здравствени системи, стандардизирани болнички процедури најчесто се развиваат и применуваат со пристапи како Lean Healthcare и клинички патеки Clinical Pathways –  модели кои преку стандардизирање на грижата и рационализирање на чекорите го намалуваат товарот кој го оптеретува времето на медицинските тимови и пациентите.

Клиничките патеки, како што објаснуваат и научните сознанија, имаат цел да ги стандардизираат процесите на грижа во конкретната болничка средина, трансформирајќи ги насоките во практични, секвенционирани  процесни чекори – кој, кога, како и со каква проверка постапува. Lean, пак, во својата најдобра варијанта не е „штедење на сметка на пациентот“, туку дисциплина што ја фокусира енергијата на медицинските тимови на она што создава вредност и го намалува баластот кој го успорува процесот на испорака на здравствената услуга. Документите на англискиот  NHS(National Health Service) покажуваат дека Lean пристапите можат да доведат до подобар квалитет и безбедност, да го скратат временскиот тек и да ја зголемат ефикасноста.

Еден од најинтересните европски примери се т.н. пациентски патеки како „пакети“ кај онколошките услуги, што е случај во Данска. Таму чекорите се планираат како претходно дефинирани настани по време и содржина, фокусирани на редукција на тенденцијата кон неред или хаос и непотребното чекање во движењето на пациентот од првичниот симптом или сомнеж до дијагнозата и третманот. Намерата не е да се направи здравството автоматизиран механички систем,  туку да се отстранат непотребните неизвесности. За пациентот, неизвесноста се доживува како втор симптом, додека пак за системот таа е израз дека процесите не се стабилизирани и синхронизирани .

Што значи ова за нас во практична смисла? Тоа подразбира дека поставуваме национална рамка во која болничките процеси се стандардизираат, варијациите се намалуваат, безбедноста се зголемува, ресурсите се користат поразумно и довербата расте затоа што граѓанинот конечно ќе препознава предвидливост во здравствениот систем. .

Очекуваните ефекти прецизно се артикулирани и тие се состојат од стандардизирани болнички процеси, подобра безбедност на пациентите, намалени медицински грешки, подобро управување со инфраструктурните, техничките и човечките ресурси, како и зголемено задоволство на пациентите од квалитетот на услугите.  Станува збор за мерливи исходи  и токму тоа е суштината на концептот на активното здравство што го најавуваме – да мериме, да учиме, да коригираме.

Треба да се нагласи дека овие процеси бараат пристап на ко-креирање, односно тимови кои ја разбираат клиничката реалност, кои имаат капацитет да ја редизајнираат и претворат во процедура која функционира и живее во пракса. Во оваа работа треба да отсуствува политичката и административна арогантност, односно само принципите на стручност, консензус и дисциплина може да доведат до очекуваниот резултат. Овде е лоцирана и причината зошто процесот мора да биде транспарентен и повторлив.

Постои инженерска нијанса во овој пристап, која се постигнува преку постигнување стабилноста на системот да произлегува од архитектура, а не од наредби. Во здравството оваа архитектура со воспоставувањето на стандардизираните болнички процедури ќе се вгради во секојдневното негово функционирање – во приемот, во тријажата, во операционите листи, во контролите за безбедност, во управувањето со инфекции, во отпусните писма, во трансферите меѓу оддели итн. Тоа значи чек-листи таму каде што човечкиот фактор е изложен на стрес и развој на прецизни улоги таму каде што секунда може да реши исход. Значи на овој начин ќе ги намалиме „слепите точки“ – моментите во кои никој не е формално одговорен, а сите мислат дека „некој друг ќе заврши“.

Европската агенда за безбедност на пациентите постојано нагласува дека безбедноста не е индивидуална доблест, туку системско својство –  резултат на процеси и структури што го прават здравството побезбедно. Оваа логика е клучна и за нас, ние не очекуваме хероизам како стандард, туку поставуваме стандарди за да не зависиме од хероизам. Здравството мора да функционира и кога е тешко, и кога е гужва, и кога е ноќна смена. Токму во овие ситуации стандардизираните болнички процедури се најпотребни како системска потпора.

Во јавноста во повеќе наврати сум кажал дека „се движиме од хаос кон систем, од импровизација кон дигитализација, од застој кон одговорност“, и дека времето на одложување заврши. Најлесно е овие реченици да се изговорат кога се зборува за големи проекти и капитални инвестиции. Но, вистинската тежина на реформата се проверува во болничкото секојдневие. Токму таму, во „малите“ работи, се гледа дали здравствениот систем управува со процес или се потпира на навика.

Стандардизираните болнички процедури не ги третирам како технички проект, туку како суштинска државна обврска во здравството да обезбедиме еднаква стартна позиција, предвидливост и безбедност што не зависи од случајност или од воспоставена локална обичајна пракса. Ова ќе биде премин од здравство што преживува со индивидуален напор, кон здравство што функционира со правила.